Monday, April 11, 2005

Sistema Digestivo I

IMAGENOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO I

Prof. María D. Triana Granados.


Los estudios imagenológicos utilizados en el estudio el Sistema Digestivo tienen la característica de que requieren contraste radiopaco (Sulfato de Bario), radiotransparente (aire) o una combinación de ambos para poder definir patologías. Así tenemos que el nombre del estudio está en dependencia al órgano a estudiar.

a) Técnicas convencionales:

v Esofagograma o esófago contrastado.
v Rayos x de Estómago y Duodeno.
v Tránsito intestinal.
v Colon por enema.
v Colecistografía oral y colangiografía endovenosa.

b) Técnicas especiales:

v Ultrasonido Diagnostico.
v Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
v Tomografía Axial Computarizada (TAC)
v Colangiografía percutánea transhepática.

En el caso que deseemos estudiar el abdomen como un todo, con su patrón gaseoso, se requieren de los siguientes estudios:

1- Rayos X Abdomen simple.

a) Rayos x AP acostado en decúbito supino.
b) Rayos x AP en posición vertical (de pie).
c) Rayos x en posición lateral izquierda.

2- Rayos x de tórax

Si el paciente no puede adoptar la posición de pie, esta proyección se suple con una vista de Pancoast de abdomen que se realizará siempre sobre el lado izquierdo.

Se debe realizar como complemento un US Abdominal.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DEL TUBO DIGESTIVO:

Esófago: Se utiliza el Sulfato de Bario para opacificar el mismo, el contraste debe ser espeso y cremoso para que el paso sea más lento, el esófago normal se representa por un tubo cilíndrico situado casi paralelo a la columna vertebral, se observan cuatro estrechamientos fisiológicos que son:

a) A la altura del cartílago cricoides.
b) Al nivel del cayado aórtico.
c) A la altura en que el esófago cruza el bronquio izquierdo.
d) A la altura del hiatus diafragmático.

Se debe realizar estudio de relleno y de vaciamiento, el cual nos permite ver de 3 a 4 pliegues mucosos que son longitudinales y paralelos a todo lo largo del órgano.

El esófago sólo presenta ondas peristálticas superficiales y apenas son visibles.


Estómago y duodeno: Para realizar este estudio el paciente debe estar completamente en ayunas. El contraste baritado aquí está menos espeso y cremoso.

De forma general el estómago relleno de bario tiene forma de J y su configuración puede cambiar de acuerdo al biotipo del paciente:

Longilíneo: el estómago se alarga y la J se hace más larga, describiéndose en “reloj de arena”.
Brevilíneo: el estómago se horizontaliza tomando una configuración en “asta de toro”

Radiológicamente hay que destacar las partes del estómago para poder crear una sistemática de lectura.
Así tenemos:

1- Fundus gástrico, en donde se ve el cardias, su contorno superior, en posición vertical no debe separarse del hemidiafragma más de 1 cm y cuyos pliegues están distribuidos de forma no uniforme con pliegues gruesos, sinuosos y cortos.

2- Cuerpo gástrico: los pliegues se sitúan de forma paralela a la curvatura menor.

3- Región antro-pilórica: los pliegues corren también de forma paralela la curvatura menor.

4- Curvatura menor: su borde es regular, sólo interrumpido por la onda peristáltica.

5- Curvatura mayor: los pliegues están distribuidos perpendicularmente a la curvatura, dándole un aspecto irregular.

6- Incisura angularis: divide el cuerpo gástrico del antro pilórico.

El cardias es la porción de la mucosa gástrica localizada alrededor de la unión esofago-gástrica.

Duodeno: tiene 4 porciones anatómicas:
§ 1era porción o bulbo duodenal, que es ancho ytiene forma triangular, con base hacia el píloro (también llamado mitra duodenal).
§ 2da. Porción, es un segmento vertical en el que se encuentra la ampolla de Vater donde desemboca el colédoco y el conducto pancreático.
§ 3era y 4ta porción: tiene una posición horizontal y nuevamente vertical que forman en general un marco, de ahí que a la distribución del duodeno se le llame marco duodenal.

Los `pliegues mucosos de las tres últimas porciones son irregulares, cortos y no muy gruesos, recordando la imagen de las “hojas de helecho”.

Tránsito intestinal: es el nombre que se le ha dado al estudio contrastado del intestino delgado, en especial al yeyuno e íleon.

Yeyuno: se ubica arriba y a la izquierda de la cavidad abdominal, a continuación del ángulo duodeno yeyunal, sus pliegues mucosos son muy parecidos a los del duodeno )hojas de helecho).

Presencia de válvulas conniventes abundantes.

Ileon: se ubica hacia el hipogastrio y a la derecha de la cavidad abdominal, sus pliegues son menos profundos y más espaciados y ya en el íleon terminal los contornos de las asas son lisos y regulares. Las válvulas conniventes son muy espaciadas.

El tiempo del tránsito intestinal desde que el paciente toma el contraste hasta que este penetre en el ciego va desde 2 horas hasta 8 horas, si la columna de bario alcanza el ciego ante de las 2 horas se habla entonces de que es un tránsito acelerado y si por el contrario este proceso ocurre después de las 8 horas estaremos en presencia de un tránsito retardado.

Colon: Para su estudio necesita una preparación previa que consiste en:
- Día anterior al estudio:

§ Dita blanda
§ Laxante a las 4 p.m.
§ Enema evacuante (2 litros de agua hervida con 2 cucharadas rasas de sal o agua jabonosa) a las 6 p.m.
§ Repetir enema evacuante a las 10 p.m.

- Día del examen:

§ Enema evacuante 6 a.m.
§ Presentarse en el Servicio de Rayos X, puede tomar jugo ó té.
§ No fumar.

En el Dpto. se realiza estudio retrógrado por enema.

El colon tiene varias porciones:

- Ciego y colon ascendente: a partir del íleon terminal, es vertical y presenta entrantes y salientes que son las haustras, es la parte más ancha y las haustras son escasas.
- Ángulo hepático del colon: más bajo que el esplénico y da paso al:
- Colon transverso: se sitúa horizontalmente y el número de haustras es mayor que en el anterior.
- Ángulo esplénico: más alto que el ángulo hepático, llegando la mayoría de las veces hasta el hemidifragma izquierdo y da paso al:
- Colon descendente y sigmoides que nuevamente es vertical, es más estrecho que el resto del colon y sus haustras son numerosas.
- Recto: última parte del colon, es ancho y de contornos lisos.

Vesícula y vías biliares:

Para opacificar la vesícula y vías biliares hay dos técnicas:

a) Colecistografía oral, con la siguiente preparación:

12-14 horas antes del estudio el paciente debe tomar el contraste que viene en forma de tabletas de Acido Iopanoico (Bilipaque). Las tabletas deben triturarse para facilitar su absorción, en dosis de 3 a 6 g según el peso del paciente. Enemas evacuantes la noche antes y en la mañana del estudio, no se administra laxante porque arrastraría la sustancia de contraste.
La vesícula se visualiza en el cuadrante superior derecho del abdomen en forma de pera pero no se ven las vías biliares.

b) Colangiografía endovenosa:
c) La preparación es similar a la que se hace para el colon por enema pero debe concurrir al Dpto. de Rayos X en ayunas.
d) Ya en el Dpto. se le administra por vía endovenosa contraste yodado (Endocistobil) y se toman radiografías cada 15 minutos, visualizándose el colédoco cuyo calibre no sobrepasa 1 cm y posteriormente comienza a opacificarse la vesícula con su forma de pera.

En las últimas radiografías tomadas deben verse el paso del contraste a duodeno.

Actualmente el ultrasonido es el método de elección para el estudio de las vías biliares y la vesícula.


ABDOMEN

En las radiografías de abdomen simple que se realizan para ver el patrón gaseoso, el paciente no debe tener preparación previa alguna; cuando se buscan calcificaciones, litiasis u otras imágenes bien precisas, el paciente debe prepararse previamente con los enemas y laxantes ya conocidos.

La anatomía radiológica que analizamos en un abdomen simple debe valorarse desde los hemidiafragmas hacia abajo, así tenemos:

§ Cúpulas diafragmáticas, la derecha más elevada que la izquierda, debajo de la derecha la sombra hepática, debajo de la izquierda la cámara gástrica.
§ Sombras renales.
§ Sombra de los psoas.
§ Columna vertebral.
§ Huesos de la pelvis menor.
§ Si hay gas en asas intestinales: ver su disposición, la frecuencia y presencia de válvulas conniventes o de haustras y en la vista de bipedestación ver si hay o no niveles hidroaéreos.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAS IMÁGENES PATOLÓGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO.

En el Sistema Digestivo todas las imágenes patológicas tienen como patrón semiológico:

1) Imagen por adición.
2) Imagen por sustracción o defecto de lleno.
3) Imagen por sustracción-adición.

Basándose en ellas se hacen las descripciones de las diferentes patologías, así tenemos por ejemplo: un divertículo se describe como una imagen por adición, mientras que un pólipo se describe como una imagen por sustracción o defecto de lleno.

IMÁGENES ANORMALES DEL SISTEMA DIGESTIVO.

1) Imágenes patológicas del esófago:

§ Divertículos.
§ Acalasia
§ Várices.
§ Neoplasias.

2) Imágenes patológicas del Estómago y Duodeno:

§ Hernia hiatal.
§ Ulcus péptico.
§ Síndrome pilórico.
§ Divertículos.
§ Agrandamiento de la cabeza del páncreas (marco duodenal).
§ Neoplasias.

3) Imágenes patológicas de intestino delgado:

§ Enfermedad de Crohn.

4) Imágenes patológicas del colon:

§ Divertículos y pólipos.
§ Colitis ulcerativa idiopática.
§ Neoplasias.

ESOFAGO: Los divertículos son herniaciones a través de la pared muscular. La mayoría son adquiridos y su frecuencia aumenta con la edad (son raros en sujetos menores de 40 años).

Se les tiende a clasificar:

§ Por su localización:

a) Faringoesofágicos (Zenker).
b) Del esófago medio.
c) Del esófago distal(epifrénicos).

§ Por su mecanismo de formación:

a) Divertículos de pulsión.
b) Divertículos de tracción.

Los divertículos de pulsión son los más comunes. Se producen por un aumento de la presión intraluminal y se asocian con trastorno de la motilidad esofágica y obstrucción mecánica, están compuestos exclusivamente por mucosa. En el estudio de esófago contrastado aparecen de perfil como sacos rellenos de bario(imagen por adición), en bipedestación cuando son grandes se puede ver en ellos un nivel hidroaéreo, por carecer de capa muscular permanecen rellenos después que el esófago se ha vaciado.

Los divertículos de tracción son los menos comunes, contienen todas las capas de la pared esofágica, generalmente del esófago medio por lesión pulmonar.


ACALASIA IDIOPÁTICA:

La patogenia de la acalasia primaria no se conoce por completo, pero se cree secundarias a cambios degenerativos de la inervación, bien esofágica, bien de los nervios vagos extraesofágicos y del núcleo dorsal motor del vago. La acalasia secundaria puede deberse a la enfermedad de Chagas, en la que el Trypanosoma Cruzi destruye el plexo mientérico esofágico, duodenal y del colon con la consiguiente dilatación de estas vísceras.

Radiológicamente se aprecia un esófago dilatado, pudiendo alcanzar grados extremos(megaesófago) con un afilamiento del esófago distal en forma de “pico de ave”.

VÁRICES ESOFÁGICAS: Son venas submucosas dilatadas. La causa más común es la hipertensión portal en pacientes con cirrosis hepática. Radiológicamente se ven como defectos de lleno de forma arrosariada, hacia el tercio inferior del esófago. Los pliegues se ven gruesos e irregulares y algo discontinuos.


NEOPLASIAS ESOFÁGICAS: Los tumores malignos son más frecuentes que los benignos, el 80 % son carcinomas epidermoides, siendo el adenocarcinoma el segundo tumor en orden de frecuencia. Las lesiones malignas pueden adoptar diversos patrones radiológicos:
§ Infiltrante
§ Polipoide
§ Ulcerativo
§ Varicoide

No es infrecuente que estos patrones se encuentren combinados.

De forma general se describen como imagen por defecto de lleno o sustracción, de forma irregular, con destrucción de los pliegues mucosos y paso brusco de la zona normal a la patológica, con poca dilatación por encima.

ESTÓMAGO

Hernia hiatal: Es el paso de mucosa gástrica normal hacia el tórax por el hiatus esofágico, se describen tres tipos:
§ Hernia gastroesofágica por esófago corto.
§ Hernia gastroesofágica por deslizamiento.
§ hernia gastroesofágica paraesofágica.

En las dos primeras el cardias sube al tórax, mientras que en la última el cardias permanece en su lugar y la mucosa gástrica se hernia por el hiatus.

Úlcus péptico: El único signo radiológico directo de ulcera es la visualización del nicho ulceroso.

Este puede verse:

- Cuando el rayo incide de perfil, como una imagen por adición al contorno del órgano con un rodete inflamatorio (halo radiotransparente), traducción del edema perinicho) con convergencia de pliegues hacia él. Suele verse además una onda peristáltica mantenida en el lado opuesta al nicho que se conoce con el nombre de “dedo que apunta”.
- cuando el rayo incide de frente al nicho se ve como una imagen redondeada, llena de contraste denominada “en mancha suspendida”, con convergencia de pliegues, que son interrumpidos regularmente por el área de edema o rodete inflamatorio.
- A nivel del bulbo duodenal el nicho ulceroso tiene además otra imagen que es la imagen en “hoja de trébol” dada por el nicho en su centro t la retracción del bulbo con convergencia de pliegues, formando imágenes pseudodiverticulares que se corresponderían con las hojas de trébol.

Son más frecuentes las úlceras duodenales que las gástricas, estas últimas se localizan en su gran mayoría a nivel de la curvatura menor, cuando se asientan en la curvatura mayor tienen gran posibilidad de ser malignas.

Las principales complicaciones de las úlceras son:
§ La hemorragia.
§ La obstrucción.
§ La perforación.
§ La penetración.
§ La fistulización.

NEOPLASIAS GÁSTRICAS:

Las del duodeno son muy raras y aparecerían como una imagen por defecto de lleno, con destrucción de pliegues y paso brusco de lo normal a lo patológico.

Las del estómago tienen varias formas de presentación:

§ Una etapa inicial que sólo afecta la mucosa y radiológicamente veríamos una zona de rigidez localizada o un pequeño defecto de lleno no llamativo.
§ Otra etapa donde ya la neoplasia ha evolucionado y se manifiesta como un defecto de lleno irregular con una base ancha, con paso brusco de lo normal a lo patológico y destrucción de los pliegues gástricos, en muchas ocasiones esta imagen por defecto de lleno puede ulcerarse y se observa un nicho ancho dentro del defecto de lleno (imagen por sustracción-adición).
§ Se describe otra etapa que corresponde a una forma infiltrante, llamada Linitis plástica, donde se ve un estómago rígido, con destrucción de su patrón de pliegues, con capacidad muy reducida que deja pasar el contraste como un tubo rígido, con un marco duodenal distendido.


PATOLOGÍAS DEL INTESTINO DELGADO:

Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria de causa desconocida, crónica recidivante, puede afectar a cualquier porción del aparato digestivo, desde el esófago al ano, pero asienta más frecuentemente en el intestino delgado, fundamentalmente el íleon terminal, se caracteriza por lesiones inflamatorias que asientan en uno o varios segmentos, observándose mucosa sana entre loas segmentos afectados, radiológicamente se ve como zonas de intestino delgado estrechas, rígidas de bordes especulados por las ulceraciones, alternando con segmentos normales. Pueden complicarse con abscesos, plastrones y fístulas. Su ubicación más frecuente es el íleon terminal, describiéndose el llamado “signo de la cuerda” a la zona estrecha y rígida de esa porción visualizada radiológicamente a través del tránsito intestinal.


PATOLOGÍAS DEL COLON:

Divertículos: Son evaginacioines de la mucosa del colon a través de los orificios de entrada de los vasos, radiológicamente se visualizan como imágenes por adición al contorno del órgano de base estrecha y contornos regulares.

Pólipos: Un pólipo es una masa tumoral que protruye hacia la luz intestinal, pueden ser sésiles o pediculados, se visualizan radiológicamente como imágenes por defecto de lleno o sustracción, de tamaño variable.

Colitis ulcerativa idiopática: Enfermedad limitada al colon, comienza generalmente por el colon izquierdo, sólo afecta a la mucosa y a la submucosa, se extiende de forma continua, no por segmentos como la enfermedad de Crohn.

Se describen dos fases fundamentales desde el punto de vista radiológico:

§ Fase aguda: con ulceraciones de la mucosa que dan un especulado fino a los contornos del colon dando una imagen en “estampilla de correo”, hay además formación de pseudopólipos y aumento del espacio presacro.
§ Fase crónica: Se ve un acortamiento del colon con ausencia de haustraciones, pared rígida con mucosa atrófica.


Neoplasias: Son imágenes por defecto de lleno que se presentan a cualquier nivel del colon con estenosis de la luz, destrucción e irregularidad de los pliegues, con paso brusco de lo normal a lo patológico dando la imagen en “manzana comida”.

Las neoplasias del colon izquierdo que son las más frecuentes se caracterizan clínicamente por diarreas que alternan con constipación y oclusión intestinal, pues el colon izquierdo es más estrecho que el colon derecho.
Las neoplasias del colon derecho se caracterizan clínicamente por anemia marcada y tumor palpable.

3 Comments:

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